Синяки без причины (экхимозы, пурпура) — появление подкожных кровоизлияний (гематом) при отсутствии адекватной травмы или при минимальном воздействии, которое в норме не должно приводить к образованию синяка. В норме у здорового человека синяки возникают после значимых ушибов и проходят в течение 7–14 дней. Появление синяков «на ровном месте» или при малейшем прикосновении требует оценки системы гемостаза.
Нарушения со стороны тромбоцитов (количество или функция):
Иммунная тромбоцитопения (ИТП, болезнь Верльгофа) — аутоиммунное разрушение тромбоцитов. Характерны множественные мелкие синяки на ногах, руках, туловище, кровоизлияния на слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен.
Тромбоцитопения лекарственная — вызванная приемом хинидина, сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, диуретиков, противоэпилептических препаратов.
Тромбоцитопения при вирусных инфекциях — часто встречается после перенесенных ОРВИ, особенно у детей (постинфекционная пурпура).
Тромбоцитопатия (наследственная) — нарушение функции тромбоцитов при нормальном их количестве. Синяки появляются с детства, кровоточивость после травм и операций.
Заболевания костного мозга — лейкозы, миелодиспластический синдром, апластическая анемия (синяки сочетаются со слабостью, бледностью, частыми инфекциями).
Нарушения свертывания крови (коагулопатии):
Гемофилия А и В (дефицит VIII или IX фактора) — классические глубокие массивные гематомы (в мышцы, суставы), начинается в детстве. У женщин — носительство с более легкими проявлениями.
Болезнь Виллебранда — наиболее частое наследственное нарушение гемостаза. Синяки, носовые кровотечения, обильные менструации, кровоточивость после операций.
Дефицит факторов свертывания (II, V, VII, X, XIII) — редкие наследственные коагулопатии.
Коагулопатия на фоне заболеваний печени (цирроз) — печень не синтезирует факторы свертывания (кроме дефицита факторов, часто сочетается с тромбоцитопенией из-за спленомегалии). Синяки + желтуха, сосудистые звездочки, увеличение печени/селезенки.
Дефицит витамина К — у новорожденных, при синдроме мальабсорбции, длительном приеме антибиотиков.
Сосудистые причины (васкулиты, дисплазии соединительной ткани):
Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна–Геноха) — пальпируемая пурпура (синяки возвышаются над кожей), обычно на ногах и ягодицах. Сочетается с болью в суставах, болью в животе, поражением почек.
Простая пурпура (легкая травматизация) — у пожилых людей с истонченной кожей и ослабленными сосудистыми стенками. Синяки на предплечьях, кистях, голенях.
Цинга (дефицит витамина С) — перифолликулярные кровоизлияния, кровоточивость десен, синяки. В настоящее время встречается редко.
Синдром Элерса–Данлоса, несовершенный остеогенез — наследственные заболевания соединительной ткани с повышенной ломкостью сосудов.
Кортикостероидная пурпура — при длительном приеме преднизолона или при синдроме Кушинга (истончение кожи и ломкость сосудов).
Приобретенные и системные заболевания:
Амилоидоз — отложение амилоида в сосудистую стенку приводит к ломкости сосудов и характерным периорбитальным синякам («симптом енота» при системном амилоидозе).
Хронический лимфолейкоз, множественная миелома — синяки как проявление тромбоцитопении или парапротеинемической пурпуры.
Антикоагулянтная терапия — прием варфарина, ривароксабана, апиксабана, дабигатрана, гепарина. Синяки при передозировке или лабильной МНО.
Антиагрегантная терапия — аспирин, клопидогрел могут усиливать склонность к кровоподтекам.
Сепсис, тяжелые инфекции — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) с появлением множественных синяков и петехий.
Синяки появляются спонтанно (без какой-либо травмы) или от минимального давления.
Множественные синяки различной давности (одновременно свежие и желтеющие) — подозрение на физическое насилие или системное заболевание.
Сочетание с кровоточивостью — носовые кровотечения (особенно двусторонние, длительные), кровоточивость десен при чистке зубов, длительные кровотечения из мелких порезов.
Обильные менструации у женщин (меноррагия, требующая смены прокладки чаще чем раз в 2 часа).
Кровоизлияния в слизистые — геморрагии на слизистой щек, языке, конъюнктиве.
Гематурия (кровь в моче) или черный стул (мелена) — признаки внутреннего кровотечения.
Внезапное появление на фоне лихорадки, ухудшения общего состояния — возможен сепсис, менингококцемия (особенно у детей — сыпь не исчезает при надавливании).
Синяки в необычных местах — на животе, спине, лице (без травмы).
Глубокие гематомы в мышцах и суставах — гемартроз (опухание сустава, резкая боль).
Наличие в анамнезе заболеваний печени, алкоголизма, приема антикоагулянтов, онкологического заболевания.
Важно: Появление синяков без очевидной причины — абсолютное показание для выполнения общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое время, МНО, фибриноген) и осмотра терапевта/гематолога. Особую настороженность требуют синяки, сочетающиеся с кровоточивостью или возникшие на фоне лихорадки — это может быть проявлением острого лейкоза, сепсиса или тяжелой тромбоцитопении.