Кровь из носа (эпистаксис): причины, диагностика и лечение

Общая характеристика

Носовое кровотечение, или эпистаксис — это истечение крови из сосудов полости носа через ноздри или по задней стенке глотки.

Разновидности носовых кровотечений

Согласно одной из самых распространённых классификаций, эпистаксис подразделяется на передние и задние кровотечения.

Переднее носовое кровотечение

Возникает в передней части носа и проявляется истечением крови из ноздрей. Это самый распространённый тип (встречается более чем в 90% случаев). При правильно оказанной первой помощи такие кровотечения неопасны и легко останавливаются.

Заднее носовое кровотечение

Встречается значительно реже, но может привести к серьёзной кровопотере и чаще требует квалифицированной помощи в условиях стационара. Сопутствующие симптомы:

• кровохарканье;
• тошнота, рвота с кровью;
• изменение цвета кала на чёрный (мелена).

Причины носовых кровотечений

1. Воздействие внешних факторов

• термические — вдыхание горячего или холодного воздуха, тепловой или солнечный удар;
• химические — вдыхание токсичных паров, аэрозолей, газов;
• перепады атмосферного давления (авиаперелёты, подъём в горы, дайвинг).

2. Местные причины

• травматическое воздействие — ковыряние в носу, удары, падения;
• инородные тела (мелкие игрушки, детали, карандаши) — частая причина у детей;
• кровотечения после медицинских вмешательств (операции, осмотры);
• воспалительные заболевания — синуситы, аллергический и инфекционный риниты (полнокровие слизистой);
• атрофия слизистой оболочки носа (истончение) — из-за гормональных нарушений, хронических инфекций, избыточного применения сосудосуживающих капель;
• новообразования (доброкачественные и злокачественные).

3. Общие причины

• нарушения свёртывающей системы крови (гемостаза);
• приём лекарств, влияющих на свёртываемость: аспирин, клопидогрел, варфарин, ривароксабан, дабигатран и др. (при возникновении кровотечений необходима срочная консультация врача);
• воспалительные заболевания сосудов (васкулиты);
• беременность (особенно III триместр) — образование новых капилляров под влиянием эстрогенов, возможна тромбоцитопения.

Заболевания, при которых возникают носовые кровотечения

В большинстве случаев эпистаксис не является симптомом заболевания и возникает из-за травмы или физического воздействия. Однако частые, трудно останавливаемые кровотечения требуют медицинского обследования.

Наиболее частые заболевания:

• артериальная гипертензия (повышенное давление);
• атеросклероз сосудов (потеря эластичности);
• инфекционные и аллергические риниты;
• атрофия слизистой оболочки;
• папилломавирусная инфекция;
• опухоли носа;
• патологии свёртывающей системы крови.

Нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

• тромбоцитопении (снижение числа тромбоцитов);
• тромбоцитопатии (структурные дефекты тромбоцитов);
• болезнь Виллебранда (наследственная патология).

Нарушения коагуляционного звена (наследственные):

• гемофилия А (дефицит фактора VIII);
• гемофилия В (дефицит фактора IX);
• гемофилия С (дефицит фактора XI);
• дефицит витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX, X) — при болезнях печени, лечении варфарином, дефиците витамина К.

Аномалии развития сосудов:

• наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю–Ослера);
• синдром Марфана (патология соединительной ткани);
• локальный ангиоматоз (избыточное разрастание сосудов).

Диагностика и обследования

Диагностика основана на осмотре носа, полости рта, носоглотки и глотки с помощью специального оборудования (эндоскопа) для выявления заднего кровотечения.

Симптомы массивного носового кровотечения:

• видимое обильное кровотечение;
• выраженная слабость, бледность;
• учащённое сердцебиение (тахикардия);
• снижение артериального давления;
• дезориентация в пространстве.

Лабораторные тесты при повторяющихся кровотечениях:

• общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты);
• биохимический анализ крови (функция печени, холестерин, кальций);
• коагулограмма — при подозрении на патологию свёртывания и пациентам, принимающим антикоагулянты.

К каким врачам обращаться

• отоларингологу (ЛОРу) — для осмотра и лечения заболеваний носа;
• терапевту или семейному врачу — при подозрении на системные заболевания.

Первая помощь при носовом кровотечении

Алгоритм действий:

1. Сядьте, слегка наклонившись вперёд. Не ложитесь и не запрокидывайте голову назад — это может привести к проглатыванию крови и рвоте.
2. Зажмите переднюю часть носа с двух сторон на 5–7 минут.
3. Положите холод на область носа (лёд или платок, смоченный холодной водой).
4. Если кровь не остановилась, вставьте в носовой ход ватный или марлевый тампон, смоченный 3% перекисью водорода или сосудосуживающими каплями.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь:

• отсутствие эффекта от первой помощи в течение 30 минут;
• массивное кровотечение;
• подозрение на травму или инородное тело;
• частые рецидивирующие кровотечения;
• наличие известных заболеваний (гипертония, нарушения свёртываемости).

Лечение

При атрофических процессах слизистой

Отоларинголог назначает консервативное лечение (мази, растворы, физиотерапию). При неэффективности возможно хирургическое лечение.

При инфекционных ринитах и синуситах

Назначается антибактериальная или противовирусная терапия в зависимости от возбудителя.

При частых кровотечениях из-за аномалий сосудов

Рекомендована госпитализация для прижигания сосудов (коагуляции) в комплексе с антибактериальной терапией.

При аллергических ринитах

Исключают контакт с аллергеном, используют антигистаминные препараты, при необходимости — гормональную терапию. Аллерголог может рекомендовать АСИТ (аллерген-специфическую иммунотерапию).

При кровотечениях, вызванных повышением давления

Необходимо обратиться к кардиологу или терапевту для коррекции антигипертензивной терапии (изменение дозы или препарата).

При кровотечениях на фоне приёма антиагрегантов и антикоагулянтов

Требуется коррекция терапии специалистом — изменение дозы или временная отмена препарата под контролем врача.